ASSESSORADU DE SOS AFÀRIOS GENERALES, PERSONALE E REFORMA DE SA REGIONE
ASSESSORATO DEGLI AFFARI GENERALI, PERSONALE E RIFORMA DELLA REGIONE

COMUNE DI__________________________________________ 

Tipologia Elezioni:         Comunali       Provinciali       Regionali       Referendum  (barrare la casella interessata) del _________

I PARTE

	         Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________________ il _______________ emigrato in ________________________________ dichiara di aver votato per le su indicate elezioni e di aver diritto al contributo di cui al terzo comma dell'art. 2 della L.R. 12.3.1984, n. 9 e successive modificazioni ed integrazioni.
(data)                                                                                                (firma leggibile)

 __________________________________                                                                 __________________________________ 

II PARTE

        Il sottoscritto ______________________________ Funzionario incaricato da questo Comune, accertato che il
suddetto elettore risulta residente al seguente indirizzo: __________________________________________________
___________________________________________________________________, attesta:

•	di aver accertato che il viaggio di arrivo è avvenuto entro i termini previsti per legge e che dai biglietti presentati si deduce che il viaggio di ritorno avverrà entro i due mesi successivi alla data di queste elezioni;
•	che l'elettore ha esibito la tessera elettorale, vidimata dalla corrispondente Sezione elettorale documentante l'avvenuta votazione;
•	che presso gli Uffici di questo Comune sono giacenti le copie conformizzate dei sotto elencati biglietti, a disposizione dell'Amministrazione Regionale per qualsiasi controllo dovesse effettuare, ai sensi del DPR 445/2000;
•	che le spese complessive, sostenute dall'elettore per l'intero viaggio, previa verifica dei requisiti, saranno accreditate successivamente su conto corrente o altre forme di pagamento comunicate dallo stesso.

viaggio di arrivo
n. di serie	Compagnia di viaggio	Tratta	Data di
svolgimento del
viaggio	

				

viaggio di ritorno
n. di serie	Compagnia di viaggio	Tratta	Data di svolgimento del viaggio	

				

Il rimborso verrà effettuato con bonifico*

(data)                                                                                                               (timbro e firma)

__________________________________                                                                 __________________________________

III PARTE

Il sottoscritto elettore dichiara:
•	di aver ricevuto dal Funzionario incaricato dal predetto Comune la somma di € _________________
TRAMITE:	

Assegno circolare_____________________________________

Altro (specificare) _____________________________________

(data)                                                                                               (firma leggibile)

__________________________________                                                                 __________________________________

*In caso di pagamento con bonifico l’elettore non dovrà compilare la III Parte