All. “A”

RICHIESTA DA PRESENTARE ALL’UFFICIO PROTOCOLLO ENTRO E NON OLTRE IL 30 APRILE 2023
                                                                                                                                                                
                                                                                                          Spett.le Comune di Aritzo
                                                                                                                        Ufficio Servizio Sociale 
                                                                                                                        Corso Umberto I° n° 43
                                                                                                                        08030  Aritzo  (NU)                                                                         

OGGETTO: RICHIESTA INDENNITA’ REGIONALE FIBROMIALGIA (IRF) ANNO 2023.

Il/La Sottoscritto/a  ________________________________________________________________,

nato/a a _______________________________ Provincia di _______  il  _____________________
 
residente in  Aritzo, in via/piazza _________________________________________ n°_________

tel./cell. _____________________________ e-mail  _____________________________________

C.F. ________________________________

CHIEDE

 in suo favore
 in favore di  ___________________________________________________________________

nato/a a _______________________________ Provincia di _______  il  _____________________
 
residente in Aritzo, in via/piazza _________________________________________ n°_________

tel./cell. _____________________________ e-mail  _____________________________________

C.F. ________________________________ in qualità di _________________________________,

la concessione del sostegno economico denominato Indennità Regionale Fibromialgia (IRF) ai sensi della L.R. n° 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n° 22/2022.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso D.P.R. n° 445/2000 

DICHIARA

-di essere residente nel Comune di Aritzo
-di essere in possesso della certificazione medica specialistica attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 12 dicembre 2022 
-di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia
-di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata (All. “B”) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Allega alla presente:

•	certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista)
•	copia documento di identità in corso di validità del richiedente e/o beneficiario
•	attestazione ISEE ordinario anno 2023
•	richiesta di accredito
•	altro ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Aritzo, lì _________________                                                          Il/La Dichiarante
                                                                                       ____________________________________
                                                                                                     (firma per esteso e leggibile)