Allegato A 
Al Responsabile della Scuola Intercomunale di musica della Sardegna centrale

 SAMUGHEO

IL/LA 	SOTTOSCRITTO/A_______________________________________________NATO/A 
_______________________ IL   ________       C. F. ______________________________________ 
RESIDENTE IN_______________________________________PROVINCIA_______________IN VIA_____________________________________________________N._____C.A.P. ________      
TEL. ._____________ _________FAX_________________CELL._______________________ 
E - MAIL_______________________________________________________________________ 

CHIEDE 

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per soli titoli per il conferimento dell'incarico di docente di_______________________________________________ della scuola intercomunale di musica della Sardegna centrale
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 

DICHIARA 

- di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell'Unione Europea;
- di essere in possesso del godimento dei diritti civili e politici;
- di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
- di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
- di essere in possesso del seguente titolo di studio
_________________________________ conseguito in data___________________ presso il
___________________________________________ con votazione_____;
- che il domicilio o recapito al quale indirizzare tutte le comunicazioni relative alla selezione è il
seguente:__________________________________________________________________;
- di non ricoprire incarichi di docenza presso scuole pubbliche o parificate con contratto a tempo
indeterminato;
- di non essere dipendente di Amministrazione pubblica o se tale, in possesso dell'autorizzazione
a ricoprire l'incarico;
- di impegnarsi a presentare entro i termini stabiliti dalla Scuola Civica di Musica di SAMUGHEO l'autorizzazione a contrarre rapporti di collaborazione coordinata e continuativa con pubbliche amministrazioni, come previsto dall'art. 53 del Dlgvo n. 165/2000;
- di prendere atto che il presente bando non impegna in alcun modo la scuola e/o il Comune di Samugheo all'assegnazione dell'incarico, che è subordinata alla stipulazione del relativo contratto.

AUTORIZZA 

Il Comune di Samugheo al trattamento dei propri dati personali per procedere alla formazione della graduatoria nel rispetto degli obblighi di sicurezza e riservatezza previsti dalla D.Lgs. n. 196/ 2003. 

Data______________________ 
FIRMA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ART. 47 D.P.R. 445/2000)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(ART. 46 D.P.R. 445/2000)

IL SOTTOSCRITTO/A_______________________________________________NATO/A 
 
_______________________ IL________ C. F. ________________________________________ 

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate 
dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 

DICHIARA

1-	Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
_______________________________
________________________________

2-	Di aver prestato servizio nella medesima disciplina per la quale chiede l’inserimento in graduatoria negli anni scolastici:
N.B. : Specificare se l’incarico di docenza è stato conferito per l’intero anno scolastico o in caso di periodi inferiori indicare il numero di mesi – indicare tutti  i dati del conservatorio, scuola pubblica, scuola privata o scuola civica di musica e la sede dove il servizio è stato prestato)

-	A.S. ______/______  : 

-	A.S.______/_______:

-	A.S._____/________:

-	A.S._____/_________:

-	A.S._____/_______:

Data, ________ 

Il Dichiarante* 
___________________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma ai sensi dell'art. 39 comma 1 dpr 445/2000, è sottoscritta ed inviata insieme ad una fotocopia del documento di identità del dichiarante in corso di validità, all'ufficio competente.