ENTE DI GOVERNO DELL’AMBITO DELLA SARDEGNA		COMUNE DI ARITZO	
COMUNE DI GAVOI	

MODULO DI RICHIESTA
AGEVOLAZIONE TARIFFARIA A CARATTERE SOCIALE
DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO
(da presentare all'ufficio protocollo del proprio comune di residenza)
Compilare la sezione di interesse
SEZIONE RISERVATA ALLE UTENZE NON CONDOMINIALI O CONDOMINIALI CON APPLICATO SERVIZIO DI RIPARTO

DATI MINIMI (a pena irricevibilità)
Il/la sottoscritto/a__________________ nato/a ______________ prov. ____ il ______________ residente a ____________________ in Via __________________ n. ______ 
Codice Fiscale ______________________________________

Codice	 Cliente Abbanoa __________________
Codice	 PdE Abbanoa ______________________
Numero componenti il nucleo familiare di residenza __________
DATI OBBLIGATORI (non comportano irricevibilità)
Ubicazione utenza: comune _____________________ via _________________
telefono/cellulare _______________________
e-mail _________________________________
importo delle fatture pagate/non pagate consumi 2016 € ____________
	
SEZIONE RISERVATA ALLE UTENZE CONDOMINIALI SENZA SERVIZIO DI RIPARTO

(da presentarsi una per ciascun condomino interessato)

Il/la sottoscritto/a _________________ nato/a a ____________ prov.______il _________________ Codice Fiscale __________________ residente a __________________ prov. ______ in via ____________________
in qualità di: □ amministratore del condominio ; □ figura analoga (da specificare la posizione ricoperta) ___________________
DATI MINIMI (a pena irricevibilità
Ragione sociale Condominio ______________________
Codice fiscale del condominio ___________________
nominativo del condomino cui si intende presentare la presente domanda ____________________

Codice	 Cliente Abbanoa del Condominio __________________
Codice	 PdE Abbanoa del Condominio ______________________

numero componenti il nucleo familiare di residenza __________
DATI OBBLIGATORI (non comportano irricevibilità)
Ubicazione utenza: comune _____________________ via _________________
telefono/cellulare _______________________
e-mail _________________________________
importo delle fatture pagate/non pagate consumi 2016 € ____________	

CHIEDE
di accedere alla concessione di agevolazioni tariffarie a carattere sociale per il servizio idrico integrato e a tal fine
DICHIARA
a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, assumendone piena responsabilità, e consapevole di quanto disposto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici:
•	di essere residente nel Comune di ARITZO in Via ___________________________ n. _____;
•	che il proprio nucleo familiare, come da stato di famiglia, compreso il dichiarante, è così composto:

COGNOME E NOME	DATA E LUOGO DI NASCITA	PARENTELA	

			

			

•	di essere consapevole e aver preso visione del contenuto del regolamento per l'attuazione di agevolazioni tariffarie a carattere sociale per il SII approvato con DCI n. 46 del 11.12.2017 e le modalità operative di applicazione approvate con DCI n.47 del 11.12.2017 e di accettarle in ogni loro parte;
•	di avere un’utenza a uso domestico residente o, in caso di utenze condominiali, di avere la residenza nell’indirizzo di ubicazione dell’utenza condominiale;
•	che il valore ISEE del nucleo familiare per l’anno 2017 è pari a € ___________________;
•	che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato domanda per l’accesso allo stesso beneficio;

Di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione Comunale, ai sensi del DPR 445/2000 potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese.

Ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, autorizza l’utilizzo dei dati di cui alla presente dichiarazione, finalizzato esclusivamente alla formazione dell’elenco in oggetto ed all’espletamento della procedura.
_________________, lì_____________________

(Il dichiarante)
______________________________
Allegati:
•	copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	Certificato ISEE in corso di validità;
•	Delega rilasciata all'Amministratore del Condominio o altra figura analoga (solo per le utenze condominiali senza servizio di riparto)